Expéditeur:

Objet: demande de copie d'acte d'État Civil
PJ: une enveloppe timbrée et à mon adresse pour la réponse

Madame ou Monsieur le Maire,

J'ai l'honneur de vous prier de bien vouloir m'adresser une copie conforme, incluant les mentions marginales, de l'acte de                        , établi dans votre commune, concernant mon ascendant:

Nom:

Prénoms:

Date de l'acte:

Parenté avec le demandeur:

Renseignements personnels:

Nom et prénom de mon père:

Nom et prénom de ma mère:

Vous remerciant à l'avance, veuillez accepter, Madame ou Monsieur le Maire, l'expression de mes sentiments dévoués.

Fait à                                 , le